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NOMBRE D'ANNÉES D'EXPÉRIENCE

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NOMBRE TOTAL DE PERSONNES

DONT SALARIÉS

SOUS-TRAITANCE

Oui Non

SI OUI en %

CA année N

CA N-1

CA N-2

TYPE DE CHANTIER

Neuf Rénovation Extension

MONTANT MOYEN CHANTIER

MONTANT MAXIMUM CHANTIER

TRAVAUX CONFORMES AUX NORMES (DTU / AVIS TECHNIQUES)

Oui Non

MÉTIER(S)

SOUS-TRAITÉS

Oui Non

TRAVAUX TECHNIQUE PARTICULIERS

Oui Non

TRAVAUX À L'ÉTRANGER

Oui Non

DÉJÀ ASSURÉ EN DÉCENNALE

Oui Non

NON ANCIEN ASSUREUR

SINISTRE SUR 5ANS

Oui Non

SI OUI

PROCÉDURE JUDICIAIRE (REDRESSEMENT, LIQUIDATION)

Oui Non

CRÉATION < 4ans

Oui Non

DATE SOUHAITÉE DE DÉBUT

GARANTIES SOUHAITÉES

Décennale RC Pro Protection juridique

RC PRO / Dommage au biens

NOM ET PRÉNOM DU COLLABORATEUR

NOM DU DIRIGEANT

PRÉNOM DU DIRIGEANT

ADRESSE E-MAIL

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

ADRESSE POSTALE COMPLÈTE

Type d'activité professionnelle

SECTEUR D'ACTIVITÉ

Commercial Artisan Consultant / Freelance Santé / Médical IT / Développement web

SI AUTRE

Statut professionnel

STATUT JURIDIQUE DE VOTRE ENTREPRISE

Auto-entrepreneur Entreprise individuelle Société (SAS, SARL, etc.)

DATE DE CRÉATION DE L'ENTREPRISE

SI AUTRE

Chiffre d'affaires annuel

MONTANT DE VOTRE CHIFFRES D'AFFAIRE ESTIMÉ (Sur les 12 derniers mois. )

Nature de la couverture recherché (RC Pro)

TYPES DE RISQUE À COUVRIR

Dommages matériels Dommages immatériels (ex : perte de données) Atteinte à l'image de marque

SI AUTRE

AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUCRIT À UNE ASSURANCE RC PRO

Oui Non

SI OUI, QUEL EST LE NOM DE VOTRE ASSUREUR PRÉCÉDENT ?

AVEZ-VOUS EU DES SINISTRES OU RECLAMATIONS AU COURS DES 5 DERNIERES ANNÉES ?

Oui Non

Si oui, veuillez fournir les détails suivants pour chaque sinistre :

DATE + NATURE DU SINISTRE + 3. MONTANT DU SINISTRE OU INDEMNISATION

AVEZ-VOUS ÉTÉ RESPONSABLE DU SINISTRE ?

Oui Non

LE SINISTRE À-T-IL ÉTÉ RÉGLE ?

Oui Non

ACTIONS PRISES POUR ÉVITER UN SINISTRE SIMILAIRE À L'AVENIR :

Couverture dommages aux biens :

SOUHAITEZ-VOUS SOUSCRIRE A UNE COUVERTURE POUR LES DOMMAGES AUX BIENS (INCENDIE, VOL, DEGATS DES EAUX, ETC.) ?

Oui Non

Description des biens à couvrir

QUELS TYPES DE BIENS SOUHAITEZ-VOUS ASSURER ? (EX : MATERIEL INFORMATIQUE, STOCK, MOBILIER, ÉQUIPEMENTS, ETC.)

VALEUR TOTALE DES BIENS A ASSURER (ESTIMATION) :

Lieu de stockage des biens :

LES BIENS À ASSURER SONT-ILS STOCKÉS À VOTRE ADRESSE PROFESSIONNELLE ?

Oui Non

SI NON, OU SONT-ILS STOCKÉS ?

Mesures de sécurité

QUELLES SONT LES MESURES DE SÉCURITÉ MISES EN PLACE POUR PROTÉGER LES BIENS ? (ALARME, GARDIENNAGE, SYSTÈMES ANTIVOL, ETC.)

Montant de garantie souhaité (RC Pro et Dommages aux Biens)

MONTANT DE GARANTIE POUR LA RC PRO

MONTANT DE GARANTIE POUR LES DOMMAGES AUX BIENS

Y À-T-IL DES RISQUES PARTICULIERS ASSOCIÉS À VOTRE ACTIVITÉ ?

Oui Non

SI OUI, PRÉCISEZ

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